Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie

Nach neuen, auf dem deutschen Urologenkongress 2006 vorgestellten Studien führt diese Operationstechnik zum frühzeitigen Wiedererlangen der Erektionsfähigkeit, aber auch der Kontinenz. Doch sie ist vielleicht noch zu verbessern.

Unmittelbar der Prostatakapsel anliegend verlaufen Blutgefäße und Nerven, die zur Prostata und teilweise auch zum Penis ziehen. Am wichtigsten sind Fasern des unwillkürlichen (sympathischen und parasympathischen) Nervensystems, denn sie sorgen für die Erektion (Gliedversteifung, Potenz). Werden all diese Nervenfasern durchtrennt, führt dies in der Regel zu einer Störung der Erektion (erektile Dysfunktion) oder gar zu deren Verlust.

Deshalb wurde die Nervenschonung bei der radikalen Prostatektomie eingeführt. Diese Operationstechnik wird nach ihrem Erstbeschreiber auch Walsh-Methode genannt. Dabei versucht man, die hinten-seitlich liegenden Gefäß-Nerven-Bündel zu erhalten, zumindest auf der nicht betroffenen Seite. Allerdings lassen sie sich nur schwer von der Prostata trennen, und es ist bekannt, dass sich das Prostatakarzinom bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße und Nerven ausbreitet, auch aus der Prostata hinaus. Die Nervenschonung beinhaltet somit bei kapselnahen Tumoren ein hohes Risiko der unvollständigen Entfernung des Tumors und kommt bei kapselüberschreitenden Tumoren nicht in Betracht.

In neuen Studien wurde der Einfluss der Nervenschonung (NS, engl. nerve sparing) auf die Ergebnisse der radikalen Prostatektomie (RPE) näher untersucht. Bei Operation vom Damm aus (perineale RPE) ergab sich, dass die NS für ein frühes Wiedererlangen der Erektionsfähigkeit nach dem Eingriff spricht, genauso wie eine gute präoperative erektile Funktion.

Eine andere Studie hat gezeigt, dass der positive Einfluss der NS auf den Erhalt der Erektionsfähigkeit jedoch nicht unbedingt automatisch zu einer subjektiv besseren Lebensqualität nach dem Eingriff führt. Denn sie wird von vielen Faktoren beeinflusst (z.B. subjektive Bedeutung der Erektion, Qualität der Partnerschaft, Beschwerden beim Wasserlassen wie Inkontinenz = unwillkürlicher Harnabgang).

So war auch die Inkontinenz als häufigste Folge der radikalen Prostatektomie Gegenstand neuer Studien. Darin ließen sich für die NS eindeutige Vorteile belegen: Ein Jahr nach offener Operation vom Unterbauch aus (retropubische RPE) waren nur 1,3% (bei beidseitiger NS) bzw. 3,4% (bei einseitiger NS) der Patienten inkontinent, hingegen 13,7%, wenn keine NS durchgeführt wurde.

Ähnliches ergab sich auch bei Verfahren, die als weniger eingreifend gelten. Nach Operation mittels Bauchspiegelung (laparoskopische RPE) hatten Männer ab 60 Jahren bei beidseitiger NS eine deutlich bessere Kontinenzrate (92,5%) als bei einseitiger NS (76,8%) oder ohne NS (80,5%); solche Unterschiede waren bei jüngeren Männern nicht zu finden (Kontinenzrate 83,3-87,3%). Auch bei perinealer RPE sprach die NS ebenso wie das Alter des Patienten für ein früheres Wiedererlangen der Kontinenz nach dem Eingriff (4,8 gegenüber 6,1 Monate).

Als wichtig für die nervenschonende Operationstechnik könnte sich eine weitere Untersuchung erweisen: Darin hat man Gewebe, das mit und ohne NS bei einer RPE entfernt wurde, mikroskopisch auf das Vorhandensein von Nervenfasern überprüft. Überraschenderweise fanden sich größere und kleinere Nerven rings um die Prostata. Sie waren hauptsächlich auf zwei Bereiche konzentriert: Bei knapp zwei Dritteln hinten-seitlich und bei gut einem Drittel im seitlichen Bereich. Die Autoren wiesen darauf hin, dass man mit bildgebenden Verfahren den individuellen Nervenverlauf vor der Operation erfassen und auf die Notwendigkeit einer weiter nach vorne reichenden NS hinweisen könnte.

Quelle (u.a.): 58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Hamburg, 20.-23.9.06, Vortragssitzung 12 „Lokal begrenztes Prostatakarzinom Therapie I“ am 22.9.06:

  • Kübler, H. R., et al.: Patients’ self-assessed functional outcomes in nerve-sparing radical perineal prostatectomy (RPP). Abstract V 12.9
  • Kwiatkowski, M., et al.: Einfluss der Nervenschonung auf die Lebensqualität nach radikaler Prostatektomie. Abstract V 12.4
  • Kessler, T. M., et al.: Offene radikale retropubische Prostatektomie: Hat die Nervenschonung einen Einfluss auf die Urinkontinenz? Abstract V 12.5
  • Hruza, M., et al.: Einfluss von nervenschonender Operationstechnik auf die Kontinenz nach laparoskopischer radikaler Prostatektomie. Abstract V 12.6
  • Hennenlotter, J., et al.: Variationen des Gefäßnervenbündels – eine anatomische Evaluation als Grundlage zur verbesserten potenzerhaltenden radikalen Prostatektomie. Abstract V 12.7
     

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Zuletzt aktualisiert: 17.09.2019